הדרך לצום בטוח של מטופלים עם סוכרת סוג 1 ברמדאן

נכתב ע"י ד"ר ריאד טאהר ופרופ' נעים שחאדה.

לקריאת הכתבה בשפה הערבית יש לגלול למטה – لقراءة المقال باللغة العربية انتقل للأسفل

ברמדאן, 80% מחולי סוכרת סוג 2 שרובם מבוגרים ו 43% מחולי סוכרת סוג 1 צמים מעל 15 ימים (1). בשעות הצום, מהשחר עד שקיעת השמש, נמנעים באופן מוחלט מאוכל ושתיה.

צום רמדאן ללא הכנה מתאימה עלול לחשוף מטופלים עם סוכרת סוג 1 לסיכונים מסוימים, העיקריים שבהם:

1. עליה בפניות לחדרי המיון עקב היפרגליקמיה קיצונית (כולל diabetic ketoacidosis [DKA] או hyperosmolar hyperglycemic state [HHS]) פי 4.7 ו 7.5 בקרב חולי סוכרת סוג 1 ו 2 בהתאמה (1)
2. עליה בפניה לחדרי המיון עקב היפוגליקמיה קיצונית כולל היפוגליקמיה לא מודעת פי 3 ו 5 בקרב חולי סוכרת סוג 1 וסוג 2 בהתאמה (1)

ב 2021 פורסמו IDF=DAR Practical Guidelines 2021 – Diabetes and Ramadan (2) שהגדירו מחדש את אופן קביעת הסיכון ברמדאן. לפי המודל הזה, מטופלים עם סוכרת סוג 1 הם הסיכון בינוני לפחות לצום ברמדאן ולכן ההמלצה לגביהם היא לא לצום. עם זאת, חשוב לציין שהנחיות אלה הן דעה של מומחים בתחום וחלקן הגדול לא מבוסס על מחקרים קליניים ולכן ראוי להפעיל שיקול לדעת מקל או מחמיר בכל מצב בהתאם לנסיבות המקרה. כמו כן, הרבה מטופלים מתעקשים לצום למרות שהסיכון גבוה.

הנחיות כלליות:

למניעת הסיכון בצום רמדאן חשוב להקפיד על הבאים:

• הקפדה על תזונה נכונה. ברמדאן, חשוב להדגיש חשיבות הימנעות מצריכת מתוקים ושתיה מתוקה בארוחת אפטאר (בערב)
• – הקפדה על ארוחת סוחור (לפני השחר)
• להקפיד על ניטור עצמי של סוכר ע"י חיישן סוכר רציף או ליברה
• להפסיק צום בכל מצב המחייב זאת (פירוט בהמשך)
• הקפדה על שתיה מוגברת בשעות הערב והלילה
• פעילות גופנית שעה או שעתיים לאחר ארוחת אפטאר

מצבים המחייבים הפסקת צום:

• ירידה בסוכר לערך פחות מ 70 מלגרם/דצ"ל בשעות הבוקר או ירידה לערך פחות מ 60 מלגרם/דצ"ל בכל שעות הצום
• עליה בסוכר מעל 300 מלגרם/דצ"ל
• אצטון חיובי בבדיקת שתן יחד עם כאבי בטן, בחילות ו/או הקאות
• תסמיני התייבשות או תת לחץ דם תנוחתי
• מצבי מחלה חריפה

ולגבי אינסולין:

1. אינסולין בזל בולוס:

a. להפחית אינסולין בזלי ב 20-30%

b. להפחית אינסולין מהיר ב 50% לפני ארוחת סוחור ללא שינוי לפני ארוחת אפטאר

c. אם המטופל מקבל בולוס חכם להפחית ב ~ 20% בארוחת סוחור.

1. משאבת אינסולין: רוב המטופלים בקבוצה זו הם בסיכון בינוני לפחות לצום רמדאן ולא אמורים לצום ברמדאן. עם זאת, חשוב להתייחס ליתרון בטכנולוגיות ההיברידיות המאפשרות שליטה טובה בסוכר עם הפחתת סיכון להיפוגליקמיה. מאמר סקירה של 6 מחקרים (3) אשר בדקו מצב מטופלים עם סוכרת סוג 1 הנעזרים במערכת מינימיד 780 וצמים ברמדאן מצא אחוז גבוה מהם, לעומת שימוש באמצעי טיפול אחרים, הצליח לצום יותר ימים עם עליה בזמן שמירת סוכר ביעד ללא עליה באירועי היפוגליקמיה.

إرشادات لصيام آمن في رمضان لمرضى السكري من النوع 1 – Type 1 Diabetes

إعداد: الدكتور رياض طاهر والبروفيسور نعيم شحادة

خلال شهر رمضان المبارك، يصوم %80 من مرضى السكري من النوع الثاني Type 2 ومعظمهم من كبار السن ويصوم %43 من مرضى السكري من النوع الأول Type 1 لأكثر من 15 يومًا (1). ويمتنع الصائمون تمامًا عن تناول الطعام والشراب أثناء ساعات الصيام، من الفجر حتى غروب الشمس.

صيام رمضان دون تحضير مناسب قد يعرض المرضى المصابين بالسكري من النوع الأول لمخاطر معينة، من أبرزها:

1. زيادة عدد التوجهات إلى غرف الطوارئ بسبب ارتفاع السكر الحاد (Hyperglycemia)، بما في ذلك الحماض الكيتوني السكري (Diabetic Ketoacidosis – DKA) أو متلازمة فرط الأسمولية السكرية (Hyperosmolar Hyperglycemic State – HHS)، حيث تزداد الحالات بمعدل 4.7 أضعاف لدى مرضى السكري من النوع الأول و7.5 أضعاف لدى مرضى السكري من النوع الثاني، على التوالي (1).

2. زيادة عدد التوجهات إلى غرف الطوارئ بسبب انخفاض السكر الحاد (Severe Hypoglycemia)، بما في ذلك نقص السكر غير المُدرَك (Unawareness Hypoglycemia)، بمعدل 3 أضعاف لدى مرضى السكري من النوع الأول و5 أضعاف لدى مرضى السكري من النوع الثاني، على التوالي (1).

في عام 2021، تم نشر إرشادات IDF-DAR Practical Guidelines 2021 – Diabetes and Ramadan (2)، والتي أعادت تحديد طريقة تقييم مخاطر الصيام في رمضان. وفقًا لهذا النموذج، يُعتبر مرضى السكري من النوع الأول على الأقل في فئة الخطر المتوسط أثناء الصيام، وبالتالي فإن الإرشادات الأساسية لهم هي عدم الصيام.

ومع ذلك، من المهم الإشارة إلى أن هذه الإرشادات تعتمد على آراء خبراء في المجال، وليست جميعها مبنية على دراسات سريرية (Clinical Studies)، ولذلك يُنصح بتقييم كل حالة على حدة واتخاذ القرار وفقًا للظروف الفردية. بالإضافة إلى ذلك، فإن عددًا كبيرًا من المرضى يُصرّون على الصيام رغم ارتفاع المخاطر المرتبطة به.

الإرشادات العامة:

لمنع المخاطر أثناء صيام رمضان، من المهم الالتزام بالتالي:

• اتباع نظام غذائي صحي: خلال رمضان، من الضروري التأكيد على تجنب تناول الحلويات والمشروبات السكرية خلال وجبة الإفطار (في المساء).
• الحرص على تناول وجبة السحور (قبل الفجر)
• المراقبة الذاتية لمستوى السكر في الدم باستخدام جهاز استشعار مستمر للسكر (Continuous Glucose Monitor – CGM) أو جهاز ليبرا (Libre).
• التوقف عن الصيام فورًا في أي حالة تستدعي ذلك (سيتم التفصيل لاحقًا).
• الحرص على شرب كميات كافية من الماء خلال ساعات المساء والليل
• ممارسة النشاط البدني بعد مرور ساعة إلى ساعتين من وجبة الإفطار

الحالات التي تستوجب إيقاف الصيام:

• انخفاض مستوى السكر في الدم إلى أقل من 70 ملغم/ديسيلتر (mg/dL) في ساعات الصباح، أو أقل من 60 ملغم/ديسيلتر (mg/dL) خلال ساعات الصيام.
• ارتفاع مستوى السكر في الدم إلى أكثر من 300 ملغم/ديسيلتر (mg/dL).
• ظهور أسيتون إيجابي (Positive Ketones) في تحليل البول مصحوبًا بآلام في البطن، غثيان و/أو قيء.
• ظهور أعراض الجفاف (Dehydration) أو انخفاض ضغط الدم الوضعي (Orthostatic Hypotension).
• الإصابة بحالة مرضية حادة.

وبالنسبة للإنسولين:

1. نظام الإنسولين القاعدي-البولوسي (بازال – بولوس انسولين) – (Basal-Bolus Insulin):

a. تقليل جرعة الإنسولين القاعدي (بازال انسولين) – (Basal Insulin) بنسبة %20-%30

b. تقليل جرعة الإنسولين سريع المفعول (Rapid-Acting Insulin) بنسبة %50 قبل وجبة السحور, دون تغيير الجرعة قبل وجبة الإفطار.

c. إذا كان المريض يستخدم جرعات "بولوس ذكية" (בולוס חכם) – (Smart Bolus) ، يُوصى بتقليل الجرعة بحوالي %20 عند وجبة السحور.

2. مضخة الإنسولين (Insulin Pump):

• معظم المرضى الذين يستخدمون مضخة الإنسولين يقعون على الأقل ضمن الفئة متوسطة الخطورة أثناء الصيام، وبالتالي لا يُنصح لهم بالصيام.
• مع ذلك، من المهم أخذ فوائد التقنيات الهجينة (Hybrid Technologies) في الاعتبار، حيث توفر تحكمًا أفضل في مستوى السكر مع تقليل خطر نقص السكر في الدم (Hypoglycemia).
• مقال استعراضي (Review Article) لـ 6 دراسات (3) فحص حالة مرضى السكري من النوع الأول الذين استخدموا نظام ميني ميد 780 (MiniMed 780G System) أثناء الصيام في رمضان، ووجد أن نسبة كبيرة منهم تمكنت من الصيام لعدد أيام أكثر، مع الحفاظ على وقت أطول كان فيه مستوى السكر ضمن النطاق المستهدف دون زيادة في حالات نقص السكر الحاد (Hypoglycemia)، مقارنة بطرق العلاج الأخرى.

المصادر

1. Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Ismail-Beigi F, El-Kebbi I, Khatib O, Kishawi S, Al-Madani A, Mishal AA, Al-Maskari M, Nakhi AB, Al-Rubean K. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care. 2005 Sep;28(9):2305-11. doi: 10.2337/diacare.28.9.2305. PMID: 16123509.
2. https://www.daralliance.org/daralliance/idf-dar-practical-guidelines-2021/
3. Elbarbary N, Alguwaihes A, Zarif H, Hassanein M, Deeb A, Petrovski G, Al Dahash R, Alamoudi R, Hussain S, Ibrahim M, Shaikh S, Zainudin SB, Chaar W, van den Heuvel T, Al-Sofiani ME. MiniMed 780G System Use in Type 1 Diabetes During Ramadan Intermittent Fasting: A Systematic Literature Review and Expert Recommendations. Diabetes Technol Ther. 2025 Jan;27(1):72-85. doi: 10.1089/dia.2024.0200. Epub 2024 Aug 22. PMID: 39052333.