זכויות רפואיות בקופות חולים

בעמוד זה תוכלו לקרוא על זכויותיכם הרפואיות בקופות החולים: טכנולוגיות לטיפול בסוכרת, פריטים מתכלים, זכאות לייעוץ דיאטנית, תקרת החולה הכרוני ועוד. למעבר מהיר לזכויות הנוגעות לטכנולוגיה שברשותך.

מכשיר למדידת רמת סוכר (גלקומטר)

המכשיר אינו כלול בסל הבריאות. הזקוקים למכשיר למדידת סוכר, שקיימת עבורם המלצה רפואית לכך, יכולים לרכוש אותו בהשתתפות עצמית, בהתאם להסדרים הקיימים בקופות החולים.

בעקבות פעילות האגודה, הוכנסה לסל התרופות זכאות לקבלת משאבת אינסולין מקופות החולים ללא תשלום, על פי הפניה של הרופא המטפל, בתנאים הבאים:

פריטים מתכלים למשאבת אינסולין: סט עירוי למשאבה, מיכל אינסולין עם מחט, מחטים וצינוריות להתקנת המכשיר, סוללות נטענות או מתכלות (בהתאם למכשיר), מטען לסוללות (בהתאם להוראות היצרן), ציוד לחיטוי, קיבוע וחבישה, נרתיק לנשיאת המכשיר על הגוף (בהתאם לבלאי סביר), וכל רכיב אחר בהתאם להוראות היצרן. זכאות המבוטח לקבל את משאבת האינסולין כוללת גם את הזכאות להחלפת פרטי הציוד המתכלה הנדרש לתפעול המשאבה, ללא גביית השתתפות עצמית.

החל משנת 2010, בעקבות פעילות נמרצת של האגודה מול משרד הבריאות וּוַעדת סל התרופות, ילדים עד גיל 18 זכאים לקבל מכשיר לניטור רציף של רמת הסוכר בדם, בהמלצת רופא סוכרת ובהתוויות רפואיות מוגדרות. כמו כן, בסל 2012 הצליחה האגודה להרחיב את ההתויות למקבלי מד הסוכר הרציף. להלן ההתוויות (חוזר מינהל הרפואה, 10.12.2012):

מערכת הפריסטייל ליברה הינה מערכת לניטור רמות הסוכר הפועלת בסריקה, ללא צורך בדקירה של האצבע וללא כיולים. הניטור מתבצע על ידי שימוש בטכנולוגיית Flash Glucose Monitoring באמצעות סריקה של חיישן הנמצא על גב הזרוע. המערכת מתעדכנת כל דקה ונותנת מידע על מגמות רמות הסוכר. בנוסף לכך, היא אוגרת נתונים למשך 90 יום, ובכך מסייעת לצוות הרפואי לקבל את התמונה המלאה על מצב הסוכרת, ובהתאם לכך לקבל החלטות טיפוליות מותאמות אישית עבור כל מטופל ומטופל.

מערכת הפריסטייל ליברה פותחה על ידי Abbott Diabetes Care. בישראל המערכת משווקת על ידי חברת "גפן מדיקל". החל מ-2018, תיכנס מערכת הליברה לסל התרופות ותהיה זמינה במסגרת קופות החולים לסוכרתיים סוג 1 מעל גיל 18.

תזונאית/דיאטנית

חולה סוכרת זכאי ליעוץ אצל תזונאית בהתאם לצורך הרפואי, עד 14 טיפולים בשנה.

תקרת השתתפות עצמית לחולה כרוני

חולי סוכרת נחשבים כחולים כרוניים, ועליהם לוודא כי הם מוגדרים ככאלה בקופת החולים שלהם. החשיבות בהכרה כחולה כרוני, היא בעיקר כדי שהמבוטחים יוכלו להנות מתשלום מופחת עבור תרופות ושירותים הכלולים בסל, עד תקרה הנקבעת מעת לעת בקופות החולים. בחישוב העלות המצטברת של היטלי ההשתתפות, יש לכלול גם את התשלומים לרכישת ציוד מתכלה (מזרקים, מקלונים לבדיקת רמת הסוכר וכו').

יש לציין, כי מתן תרופות למספר חודשים באותו ניפוק, אינו מזכה בתקרה החודשית של חודש הניפוק, אלא לכל חודש יש תקרה מתאימה, והיא מחושבת אוטומטית בעת הקלדת התרופות.האחריות לאתר את החולים הכרוניים ולהגדיר להם תקרה במערכת המחשב, מוטלת על הקופה, כך שכאשר התשלומים הרבעוניים לתרופות יעלו על גובה התקרה, הקופה לא תגבה השתתפות עצמית מעבר לתקרה במהלך אותו רבעון. חשוב שהחולה יבדוק כי אכן אינו משלם מעל סכום זה, ובכל מקרה של ספק, יש לפנות לבירור בסניף הקופה או לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. 7. אישור תרופות תוך 4 ימים

במקרים מסוימים נוהגות קופות החולים להתנות מתן טיפול תרופתי הכלול בסל הבריאות באישור מִנהלי מקדים. על פי הוראת משרד הבריאות, הקופות חייבות לבצע זאת אך ורק בתנאים הבאים:

• הדרישה לאישור מִנהלי תחול ביחס לרשימת תכשירים מוגדרת ומצומצמת בלבד.
• המטופל לא ידרש להשיג את האישור המנהלי בעצמו, אלא באחריות הרופא המטפל לדאוג לאישור.
• התשובה תנתן למטופל לא יאוחר מ-4 ימי עבודה מן המועד בו הוגשה הבקשה המלאה ע"י הרופא. אם לא ניתנה תשובה בתוך 4 ימים, הדבר יהיה משול לתשובה חיובית.
• סירוב למתן אישור מנהלי יהיה מנומק וימסר למטופל/לרופא המטפל בכתב.

לעמוד באתר משרד הבריאות בנושא תקרת השתתפות עצמית רבעונית עבור תרופות

אישור תרופות תוך ארבעה ימים

קופות החולים נוהגות במקרים מסוימים להתנות מתן טיפול תרופתי הכלול בסל הבריאות, באישור מִנהלי מקדים. על פי הוראת משרד הבריאות, הקופות חייבות לבצע זאת אך ורק בתנאים הבאים: הדרישה לאישור מִנהלי תחול ביחס לרשימת תכשירים מוגדרת ומצומצמת בלבד. המטופל לא ידרש להשיג את האישור המנהלי בעצמו, אלא באחריות הרופא המטפל לדאוג לאישור. התשובה תנתן למטופל לא יאוחר מ-4 ימי עבודה מן המועד בו הוגשה הבקשה המלאה ע"י הרופא. אם לא ניתנה תשובה בתוך 4 ימים, הדבר יהיה משול לתשובה חיובית. סירוב למתן אישור מנהלי יהיה מנומק וימסר למטופל/לרופא המטפל בכתב.

פטור מתשלום עבור ביקור אצל רופא

מקבלי גמלת הבטחת הכנסה לאחר גיל פרישה ומקבלי קצבת נכות, פטורים מתשלום עבור ביקור אצל רופא פנימי ומקצועי, ובמכונים ומרפאות חוץ. הפטור ניתן באופן אוטומטי, בהתאם לרשימות המועברות לקופות על ידי המוסד לביטוח לאומי.

ציוד המסופק ע"י משרד הבריאות

משרד הבריאות משתתף במימון ציוד ואביזרים לבעלי נכות קבועה עקב מחלה, כגון: נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית, מכשירי שיקום, הליכה וניידות, אביזרי עזר לעוורים וכבדי ראיה.

יש לפנות ללשכה המחוזית של משרד הבריאות ולצרף דו"ח רפואי חתום ע"י רופא, מִפרט של הציוד הדרוש או המלצה של פיזיותרפיסט/מרפא בעיסוק מקופת החולים, ומסמכים נוספים על פי הצורך. פרטים נוספים ניתן למצוא באתר משרד הבריאות

• לאתר משרד הבריאות "כל הבריאות – כל מה שצריך לדעת" לחצו כאן
• נתקלתם בבעיה? אנא צרו קשר במייל עם ענת ואנו נדאג כי זכויותיכם ימוצו.