"לא על הלחם לבדו" ספירת פחמימות מתקדמת, תוך התייחסות לחלבון ושומן בסוכרתיים המטופלים במשאבות אינסולין

המטרה העיקרית בסוכרת מסוג 1 הינה השגת שליטה באיזון רמות הסוכר בדם, על מנת למנוע סיבוכים של המחלה . לפיכך, קיימת חשיבות לחישוב מינון בולוס האינסולין לארוחה. ההמלצות העדכניות לחישוב מינון האינסולין בסוכרת מסוג 1 מתבססות בעיקר על שיטת ספירת הפחמימות. שיטה זו מתבססת על יחס אינסולין למנת פחמימה ופקטור תיקון רמת הסוכר טרם הארוחה. מבין יתרונות השיטה ניתן למנות: יעילות – בשיפור איזון גליקמי ומניעה של היפוגליקמיה, גמישות ושיפור איכות החיים. בנוסף, מדובר בשיטה קלה ליישום.

בשנים האחרונות אנו עדים לשימוש גובר בטכנולוגיות מתקדמות לטיפול בסוכרת, ביניהן משאבת אינסולין ומד ניטור סוכר רציף, תוך שימוש בשיטת ספירת הפחמימות, ולמרות כל זאת עדין קיים קושי מתמיד בהשגת איזון גליקמי ובפרט לאחר ארוחות מורכבות. יתרה מזאת , אנו עדים לטרנדים חדשים של דיאטות מבוססות חלבון-שומן ודלות בפחמימות, בהן נדרשת התייחסות לרכיבים נוספים מעבר לפחמימות.

לפיכך , עולה השאלה – האם רכיבי תזונה כחלבון ושומן משפיעים על רמת הסוכר בדם לאחר הארוחה וכיצד ?

המלצות עדכניות של ארגון ה-ADA  האמריקאי ( American Diabetes Association ), תומכות בשימוש בשיטת ספירת הפחמימות לסוכרתיים מסוג 1 ו 2 המטופלים באינסולין ארוך וקצר טווח, ומוסיפות כי מטופלים סוכרתיים אשר "התמחו" בשיטת ספירת הפחמימות, להם היענות גבוהה לטיפול וקושי בשליטה על רמות הסוכר, עשויים ליהנות מלימוד השפעות של שומן וחלבון בדיאטה על רמות הסוכר בדם לאחר הארוחה.

בבואנו לבחון מהי ההשפעה של ארוחה עתירת חלבון ושומן על רמת הסוכר בדם, נראה כי אלו מקדמים תגובה היפרגליקמית מאוחרת וממושכת באופן יחסי. במחקר קליני רנדומלי של גרסיה – לופז ועמיתיו משנת 2013 ,שכלל 17 סוכרתיים מסוג 1 , מעל גיל 18 , המטופלים במשאבת אינסולין ומד ניטור סוכר רציף, צרכו המשתתפים שני סוגי ארוחות בשני ימים שונים באופן רנודמלי. ארוחה ראשונה הכילה 50 גר פחמימות , 3.3 גר חלבון ו 8.9 גר שומן, ואילו הארוחה השנייה כללה הרכב פחמימות זהה אך חלבון ושומן בכמות גבוהה יותר-  28.9 גר ו 37.4 גר בהתאמה. תוצאות המחקר הדגימו כי רמת הסוכר המקסימלית הושגה כעבור שעה בארוחה הראשונה שהכילה חלבון ושומן בכמות נמוכה וכעבור 90 דקות בארוחה השנייה, שהכילה כמות גבוהה של חלבון ושומן. מכאן ניתן להסיק כי רמות הסוכר ירדו באופן שונה, בהתאם להרכב הארוחה. כך, לאחר הארוחה הראשונה, הסוכר חזר לרמתו טרם הארוחה כעבור שלוש שעות ואילו בקרב אלו שצרכו את הארוחה השנייה, הסוכר נשאר גבוה במשך כל ה 3 שעות (p<0.05) .

ממצאים אלו מדגישים את הצורך בהתאמת סוג ומשך הבולוס לארוחות עתירות חלבון ושומן. אחד המזונות הנחקרים בהקשר זה הוא פיצה. פיצה הינו מזון שכיח ,עתיר פחמימות, חלבון ושומן. לפיצה נטייה לתגובה מאוחרת של עליית הסוכר, עד כתשע שעות לאחר הארוחה. מחקרים שמטרתם לבחון את סוג הבולוס המועדף עבור פיצה ו/או ארוחות מורכבות המכילות פחמימות, חלבון ושומן מצאו כי בולוס משולב, הכולל בתוכו בולוס מיידי ובולוס מתמשך למשך מספר שעות, מספק את העברת האינסולין היעילה ביותר לארוחות אלו.

כידוע, משאבת אינסולין מאפשרת מתן בולוס בשלושה אופנים שונים, המאפשרים להתאים את אופן העברת האינסולין להרכב הארוחה ולהשפעה הגליקמית הצפויה בעקבותיו:

בולוס N = Normal – בולוס נורמלי , הניתן מידית.  מתאים לארוחה שמכילה בעיקר פחמימות,

המתפרקות בקצב מהיר יחסית. לדוגמא : מנת פסטה , דגני בוקר עם חלב , כריך, פרוסת לחם עם ריבה , מוזלי וכד'.

בולוס S = Square / Extanded  –  בולוס מושהה או מתמשך , הניתן למשך הזמן שהוגדר

(בשעות). מתאים לארוחות עתירות בחלבון או שומן בלבד . לדוגמא : סטייק בשר, דג מטוגן, פיצוחים וכד'.

בולוס D  = Dual wave – בולוס משולב, מורכב משני סוגי הבולוס הנ"ל – נורמלי ומושהה.

מתאים לארוחות המכילות פחמימות, חלבון ושומן. לדוגמא: פיצה, המבורגר בלחמנייה, סטייק עם תפו"א בתנור, ג'חנון, עוף בגריל וצי'פס וכד' .

• יש להגדיר את % מינון האינסולין הניתן מידית ואת % האינסולין הניתן באופן מושהה. לדוגמא 50%/50% או 70%/30%  ככלל – ככל שכמות הפחמימות גבוהה יותר כך % הבולוס המידי יהיה גבוה יותר ולהפך .
•  יש להגדיר את משך הזמן בו יינתן האינסולין המושהה . לפחות 2-6 שעות .
• מחקרים מצביעים על כך שמשתמשי בולוס משולב באופן תדיר נהנים משיפור באיזון הגליקמי שלהם. השתדלו לשלב לפחות פעם ביום בולוס משולב עבור ארוחה מורכבת המשלבת בתוכה – פחמימות, חלבונים ושומנים. עקבו אחר רמת הסוכר לאחר שעתיים, שלוש שעות ועד ארבע שעות לפחות.מחקרים מסוג "הלבלב המלאכותי" המשלבים משאבת אינסולין, מד סוכר רציף ואלגוריתם המקשר ביניהם ללא התערבות של המטופל , מדגימים כי יש צורך בתוספת אינסולין עבור ארוחות מורכבות עתירות חלבון ושומן. יש לציין כי בשנים האחרונות נערכו מספר מחקרים, אך טרם נקבעה שיטה אחידה לחישוב מינון האינסולין. בכל מקרה מומלץ להיוועץ בדיאטנית מומחית בתחום לצורך הדרכה מותאמת אישית לכל מטופל.

הספרות מציגה מספר שיטות מתקדמות לחשוב מינון האינסולין :

​ספירת פחמימות תוך התחשבות בחלבון :

לארוחות המכילות :  30 גר פחמימות לפחות + 40 גר חלבון לפחות – יש להעלות סך אינסולין ב % 15-20 לפחות. אין המלצה אחידה לסוג בולוס.

​ספירת פחמימות תוך התחשבות בשומן :

לארוחות עתירות שומן ( מעל 40 גר שומן ) – יש להעלות סך אינסולין ב 30-35% תוך שימוש בבולוס D משולב :  N50%  , S50% למשך 2-2.5 ש

דוגמא לתרגול חשוב מינון האינסולין ב-2 השיטות הנ"ל

עבור המבורגר מקרויאל + ציפס .

יחס אינסולין למנת פחמימה בדוגמא לפי 1:1 .

המבורגר – 49 גר פחמימות , 35 גר חלבון , 17 גר שומן .

צ'יפס – 49 גר פחמימות , 6 גר חלבון , 20 גר שומן .

* ערכים מתוך אתר מקדונלדס ישראל

ספירת פחמימות + התייחסות לחלבון :

פחמימות : 98/15=6.5 מנות פחמימה

חלבון : 6.5*0.2 = 1.3 יחדות אינסולין .

סה"כ 7.5 יחדות אינסולין הניתנות בבולוס D/N

ספירת פחמימות + התייחסות לשומן :

פחמימות : 6.5 מנות פחמימה

שומן : 0.3 * 6.5 = 2 יחדות אינסולין

סה"כ 8.5 יחדות אינסולין בבולוס D  – N4.5 + S4 ל2-2.5 שעות .

שיטה נוספת קלה ליישום פרקטי , המבוססת על ניסיון קליני ובהסתמך על מחקרים הנ"ל  :

פחמימות ניתנות בבולוס N  . מנת פחמימה מוגדרת כ-15 גר פחמימות .

חלבון ניתן בבולוס S . 150 גר מנת  בשר / דג/ עוף  מוגדר כ-15 גר פחמימות , ניתן לפרק זמן של 3-4 שעות לפחות

מוזמנים לבקר בדף הפייסבוק שלי דנה קורין פת – דיאטנית קלינית .

​

רשימת ספרות :

• Bell et al.(2015).Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes :Implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era.Diab Care;38:1008-1015.
• *2Cefalu et al .(2017).American diabetes association standards of medical care in diabetes- 2017 . Diab Care; 40 (1),1-142.
• 3Pankowska et al.(2012).Does the fat-protein meal increase postprandial glucose level in type 1 diabetes patients on insulin pump: the conclusion of a randomized study.Diab Tech Ther;14,16-23.
• .Pankowska et al.(2009).Application of novel dual wave meal bolus and its impact on glycated hemoglobin A1c level in children with type 1 diabetes.Ped Diab;10,298-3