פעילות גופנית וסוכרת סוג 1- איך עושים את זה נכון?

מבוסס על נייר עמדה שפורסם בכתב העת Lancet , ינואר 2017 .

כתיבה : אלונה אפשטיין – סטז'רית לתזונה .

ליווי והדרכה מקצועית : דנה קורין-פת , רכזת סטאז' מכבי שירותי בריאות ודיאטנית מכון סוכרת – מכבי השלום .

פעילות גופנית סדירה מסייעת באיזון רמות הסוכר, שומני הדם  ולחץ הדם ובשמירה על משקל גוף תקין, לצד הפחתת הסיכון לפתח סיבוכי סוכרת בעתיד. למרות זאת, כ-60% מהסוכרתיים אינם מבצעים פעילות גופנית כלל. ההמלצה לסוכרתיים דומה להמלצת ארגון הבריאות העולמי WHO (World Health Organization) לפעילות גופנית לכלל האוכלוסייה. למבוגרים – מומלץ לבצע 150 דקות של פעילות אירובית בשבוע ולא יותר מיומיים רצופים ללא פעילות גופנית. בנוסף, מומלץ לבצע אימוני כוח או התנגדות כפעמיים עד שלוש בשבוע. לילדים מומלץ לבצע 60 דקות פעילות גופנית מדי יום.

פעילות גופנית נחלקת לפעילות אירובית ואנאירובית. בפעילות אירובית נכללות פעילויות כגון הליכה, ריצה, אופניים ושחייה. פעילות אנאירובית כוללת אימוני כוח בעזרת משקולות/כנגד משקל גוף.

בסוכרתיים מסוג 1, רמות הסוכר בדם במהלך פעילות גופנית מושפעות ממספר גורמים, ביניהם: מיקום הזרקת האינסולין, כמות האינסולין בדם, רמות הגלוקוז לפני תחילת הפעילות הגופנית, הרכב הארוחה האחרונה, משך ועצימות האימון. סוג ואופי האימון משפיע גם הוא על רמות הסוכר בדם במהלך הפעילות ואחריה  כפי שיוסבר בהמשך .

באימון אירובי, רמות הסוכר בדם יורדות בד"כ, וכך הפעילות הגופנית עלולה להוביל להיפוגליקמיה כ-45 דקות מתחילת הפעילות. לכן, לפני ביצוע פעילות אירובית מומלץ לצרוך פחמימות ולהפחית את מינון האינסולין. מנגד, הפחתה דרסטית במינון האינסולין עלול להוביל להיפרגליקמיה לפני ובמהלך האימון.

לעומת זאת, באימון אנאירובי או באימון בעצימות גבוהה, הירידה ברמות הסוכר בדם מתונה יותר בהשוואה לאימון אירובי וערכי הסוכר בדם עשויים לעלות כלאחר האימון.

היפוגליקמיה מאוחרת, כלומר מספר שעות לאחר פעילות גופנית עלולה להתרחש כתוצאה מהגברת רגישות התאים לאינסולין לאחר הפעילות .רגישות זו מובילה לעליה בקליטת הסוכר לתאים, שבתורה מגבירה את הסיכון להיפוגליקמיה כ-24 שעות לאחר הפעילות הגופנית. כך לדוגמא , אימון המתקיים בשעות הצהריים עלול להגביר את הסיכון להיפוגליקמיה לילית. כמו כן, תיקון יתר של היפרגליקמיה המתרחשת מיד לאחר האימון עשוי גם הוא להוביל להיפוגליקמיה מאוחרת.

מומלץ לנטר את רמות הסוכר בדם לפני, במהלך ואחרי האימון על מנת להתאים את אסטרטגיית הטיפול באופן אישי לכל אחד וגם כדי לשמור על רמות סוכר תקינות בדם. ניטור הסוכר ותוצאותיו הם שיקבעו את  רמת הסוכר המומלצת בדם לפני הפעילות הגופנית.

רמות תקינות של סוכר בטרם ביצוע פעילות אירובית נעות בטווח של כ-126-180 מ"ג/דצ"ל, תוך התייחסות לסיכון להיפוגליקמיה, ואילו לפני ביצוע פעילות אנארובית נע טווח הסוכר התקין בדם בין 90-126 מ"ג/דצ"ל .

 יש להתאים את הערכים לפעילות ולהתנהלות, לפי הניסיון האישי ובהתייעצות עם הצוות המטפל .

 ערכי הגלוקוז בדם בתחילת האימון והתאמתם לפעילות הגופנית:

התאמת התזונה לסוכרתיים מסוג 1 אשר מבצעים פעילות גופנית מצריכה התייחסות לשיפור הכושר והבריאות יחד עם  מתן תשומת לב לאיזון ערכי הסוכר.

מומלץ להתאים את צריכת הפחמימות היומית למספר גורמים:

• סוג ומשך האימון, כדי לשמור על מאגרי הסוכר (גליקוגן בכבד ובשריר, שיפור ביצועים ומניעת היפוגליקמיה.
• במידת הצורך מומלץ לצרוך פחמימות לפני, במהלך ואחרי האימון.
• פחמימות שמעלות את רמות הסוכר בצורה מתונה (בעלות אינדקס גליקמי נמוך) מומלצות לצריכה כשעתיים לפני האימון בכדי לשמור על רמות הסוכר בדם במהלך האימון, במהלך אימון ממושך כגון רכיבה וכארוחת לילה על מנת להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה מאוחרת.
• פחמימות שמעלות את רמת הסוכר בדם בצורה חדה (בעלות אינדקס גליקמי גבוה ) מומלצות לאחר הפעילות מאחר ועשויים לעזור בהתאוששות השריר ובחידוש מאגרי האנרגיה הזמינה בגוף (הגליקוגן).
• צריכת פחמימות במהלך האימון האירובי תלויה במשך האימון ובעצימותו:
• באימון קצר של עד 30 דקות אין צורך בצריכת פחמימות במהלך האימון, בעוד שבאימונים ארוכים יותר מומלצת צריכה של פחמימות במהלך האימון.
• באימון של 30-60 דקות מומלצת צריכה של כ-15 גרם פחמימות.

כמות הפחמימות המומלצת לשעה עולה ככל שמשך הפעילות עולה- כ30-60 גרם פחמימות לשעה באימונים של עד 150 דקות וכ-60-90 גרם פחמימות לשעה באימונים שאורכם מעל 150 דקות.

• משקאות ספורט, מכילים מלחים ופחמימות (6-8%), עשויים להוות מקור זמין לפחמימות במהלך האימון ולעזור במניעת היפוגליקמיה כתוצאה מפעילויות מתמשכות (כגון ריצות ארוכות) ואימונים בעצימות גבוהה. מנגד, צריכה מוגזמת של משקאות אלו עלולים להוביל להיפרגליקמיה.
• משקאות על בסיס חלב מכילים חלבון ופחמימות ולכן מתאימים לצריכה לאחר הפעילות הגופנית להתאוששות של הגוף ולהפחתת הסיכון להיפוגליקמיה מאוחרת.

התאמת מינון האינסולין לסוג ואופי הפעילות.

לצורך שמירה על רמות הסוכר ומניעת היפוגליקמיה נדרש ניטור תכוף של רמות הסוכר והתאמת מינון האינסולין לסוג ואופי הפעילות. התאמת מינון האינסולין דורש תכנון מקדים של משך ועצימות האימון כ-2-3 שעות בטרם האימון על מנת לבצע את ההתאמות הדרושות.

קיימות כמה גישות להתאמת מינון האינסולין  לסוג ואופי הפעילות :

• הפחתה של עד 75% ממינון הבולוס  במשאבה ( או  הפחתת מינון האינסולין המהיר המוזרק בעט ) בארוחה שקודמת לפעילות הגופנית.

גישה זו יכולה להיות בנוסף לצריכה של חטיף/ארוחה  המכילה פחמימות בטרם האימון ונמצאה כמפחיתה סיכון להיפוגליקמיה ללא העלאת הסיכון לקטוזיס במהלך האימון.

• הפחתת מינון האינסולין הבאזלי במשאבה מיד לאחר פעילות גופנית, שכן הרגישות לאינסולין עולה ובכך למנוע סיכון מוגבר להיפוגליקמיה מאוחרת.
• שימוש במשאבת אינסולין מאפשר התאמה נוחה וגמישה יותר של מינון האינסולין הבאזלי ולכן מומלץ לסוכרתיים אשר עוסקים בפעילות גופנית. גם כאן קימות כמה גישות :
  • ניתן להפסיק את הזלפת האינסולין הבאזלי במשאבה כשעה לפני האימון ובכך להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה במהלך ואחרי האימון.
  • או לחלופין ,ניתן להפחית את קצב ההזלפה של האינסולין הבאזלי בכ-60-80% כ-60-90 דקות לפני האימון  שיטה זו נמצאה כבטוחה ביותר ובעלת סיכון מופחת להיפוגליקמיה בהשוואה להשהיית המשאבה.

על אף הגמישות המתאפשרת בשימוש במשאבת אינסולין חשוב להקפיד לא להפסיק את הזלפת האינסולין הבזלי ( לשים את המשאבה במצב של השהייה ) ליותר משעתיים כדי לא להגיע להיפרגליקמיה כמה שעות מאוחר יותר .

Riddell MC et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 May;5(5):377-390.

התנהלות לאחר האימון

לאחר האימון הגופני, בייחוד לאחר פעילות אינטנסיבית, עלול להיווצר מצב של היפוגליקמיה .  מכיוון שרגישות הגוף לאינסולין גבוהה יותר לאחר פעילות גופנית,תיקון ההיפוגליקמיה צריך להתבצע במתינות, כדי למנוע היפוגליקמיה חריפה.

• לעיתים מומלץ להפחית את מינון הבולוס לאחר האימון בכ-50% .
• בנוסף ניתן לצרוך חטיף שמעלה את רמת הסוכר בדם בצורה מתונה ( בעל אינדקס גליקמי נמוך ) לפני השינה על מנת למנוע היפוגליקמיה לילית.
• הפחתת מינון האינסולין הבאזלי במשאבה ביום האימון בכ-20%
• הפחתת האינסולין הבאזלי  בלילה לאחר האימון  בכ-20%.  מומלצת כדי  להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה לילית .
• לאנשים המצויים בסיכון מוגבר להיפוגליקמיה מומלץ לבצע בדיקת סוכר באמצע הלילה ולהקפיד  על שימוש במד סוכר רציף ( סנסור )  כשהוא במצב שבו ההתראות פתוחות לצורך התראה במקרה של ירידה ברמות הסוכר בשנת הלילה.
• מד סוכר רציף מאפשר קבלת מידע על מגמת השינוי ברמות הסוכר בדם בזמן אמת ( חצים כלפי מעלה / מטה ) ולכן נחשב ככלי יעיל למניעת היפוגליקמיה. מכיון שבמהלך הפעילות גופנית השינוי ברמות הסוכר עשוי להיות מהיר , יש להתייחס למגמת השינוי בערכי הסוכר ולא לערך הסוכר  בלבד.

מתי לא מומלץ לבצע פעילות גופנית, ללא התייעצות עם הרופא המטפל:

• רמות קטונים מוגברות בדם או בשתן, המחייבות בירור הסיבה בגינה מצב זה מתרחש, כגון מחלה, השמטת הזרקת אינסולין ועוד.
• אירוע היפוגליקמיה חריפה ב-24 השעות האחרונות, רמות סוכר בדם נמוכות מ-50 מ"ג/דצ"ל או כאשר נדרשת עזרה מאדם אחר לטיפול בהיפוגליקמיה.
• במקרי אירועי היפוגליקמיה קלה, רמות סוכר בדם בטווח של 50-70 מ"ג/דצ"ל ויכולת טיפול עצמי בהיפוגליקמיה, מומלץ להימנע מפעילות גופנית לבד או מספורט שאינו בטיחותי (כגון- סקי, שחייה, טיפוס הרים).
• במקרים כמו רטינופתיה שאינה מאוזנת או אי ספיקת כליות, פעילות גופנית בעצימות גבוהה או הרמת משקולות אינה מומלצת . במקרים אלו ניתן לבצע פעילות גופנית בעצימות נמוכה בלבד .